2019年2月,菲律宾马尼拉和吕宋岛中部暴发麻疹疫情,医院病房中住满了麻疹患儿。2019年2月,菲律宾马尼拉和吕宋岛中部暴发麻疹疫情,医院病房中住满了麻疹患儿。

  今年1-4月(yue),世(shi)界卫(wei)生组织(WHO)共报告了(le)约22.6万例(li)麻(ma)疹(zhen)病例(li),几乎是去年同(tong)期记录的(de)三(san)倍(参(can)见go.nature.com/2jkq8d3)。自2000年开始,美国境内(nei)的(de)麻(ma)疹(zhen)病毒不(bu)再持续传播,但是,今年美国报告的(de)麻(ma)疹(zhen)病例(li)已经超过了(le)以往任何(he)一年的(de)记录。同(tong)样,在欧洲,2018年麻(ma)疹(zhen)病例(li)数目也(ye)是十年之最(参(can)见“麻(ma)疹(zhen)病例(li)增加”)。

  为了(le)应对严重的(de)疫(yi)情,一(yi)些(xie)政府正(zheng)在考虑将麻疹和其他疾(ji)病的(de)疫(yi)苗接种上升为法(fa)律(lv)要求[1]。6月,纽约州签(qian)署了(le)相关法(fa)律(lv)。

  疫苗(miao)的(de)(de)强(qiang)(qiang)制接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong)最早可追溯到19世纪欧洲(zhou)的(de)(de)天(tian)花疫苗(miao)。目前,许多(duo)国(guo)家的(de)(de)多(duo)种(zhong)(zhong)(zhong)疫苗(miao)接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong)均(jun)采取这种(zhong)(zhong)(zhong)强(qiang)(qiang)制方(fang)式。多(duo)项研究表明,强(qiang)(qiang)制接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong)疫苗(miao)可以(yi)提高(gao)高(gao)收入(ru)国(guo)家的(de)(de)疫苗(miao)接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong)率(lv)(见参考文献2);而对(dui)于中(zhong)低收入(ru)国(guo)家,尽管(guan)存在(zai)安(an)全有效的(de)(de)麻疹疫苗(miao),近期暴发(fa)的(de)(de)麻疹疫情依然使(shi)全球数(shu)千人受到了感染。

来源:WHO来源:WHO

  但(dan)是,强(qiang)制接(jie)(jie)种疫(yi)苗(miao)(miao)可能(neng)会加剧资源(yuan)获得(de)的不平等(deng)。相比(bi)之下,违反强(qiang)制接(jie)(jie)种的处罚可能(neng)会对弱势(shi)群体造成更大的影响(xiang)(xiang)。此外(wai),有证(zheng)据表明,政策效(xiao)力与其对疫(yi)苗(miao)(miao)接(jie)(jie)种率的影响(xiang)(xiang)并不是简单的线性(xing)关系。

  尤其(qi)(qi)值(zhi)得注意的(de)是,强(qiang)制(zhi)接(jie)种(zhong)政(zheng)策(ce)不应在无意中加剧不平等,或助长反疫(yi)(yi)苗情绪。作为疫(yi)(yi)苗政(zheng)策(ce)和规(gui)(gui)划方面(mian)的(de)专家,我(wo)们(men)将在这里列出(chu)所(suo)有已知信息,以(yi)期(qi)帮助各国(guo)政(zheng)府考(kao)虑(lv)强(qiang)制(zhi)疫(yi)(yi)苗接(jie)种(zhong)对于(yu)该国(guo)是否(fou)合适。我(wo)们(men)还将探讨出(chu)台强(qiang)制(zhi)疫(yi)(yi)苗接(jie)种(zhong)要求前,需要做(zuo)出(chu)哪些(xie)改(gai)变(参见“最佳做(zuo)法”)。最后,我(wo)们(men)将总结如何制(zhi)定(ding)强(qiang)制(zhi)接(jie)种(zhong)疫(yi)(yi)苗的(de)规(gui)(gui)定(ding),才能确保其(qi)(qi)有效性(xing)。

  如何强制最有效?

  长期以(yi)来(lai),各国(guo)政(zheng)府和司法管辖区对(dui)疫苗的强(qiang)制接种一(yi)直(zhi)存(cun)在很(hen)大差(cha)异,包(bao)括实际要求、违规处罚(fa),以(yi)及要求所覆盖的年龄段和人口。

  以美(mei)国为例,学(xue)龄(ling)儿童必须提供疫(yi)苗接种(zhong)证明或豁免文(wen)件才(cai)能入学(xue)。所(suo)有50个州和华盛(sheng)顿特(te)区都(dou)允许(xu)基于医(yi)疗原因的(de)豁免。其中(zhong),45个州允许(xu)理念或宗教理由的(de)豁免。在澳大(da)利亚的(de)某(mou)些州,接种(zhong)某(mou)些疫(yi)苗是进入幼儿园或托(tuo)儿所(suo)的(de)先提条件,但(dan)其他(ta)州没有此类要(yao)求。在乌干达,没有给孩子接种(zhong)疫(yi)苗的(de)父母可能会面临6个月的(de)监(jian)禁(jin)。

  在美国和(he)欧洲开展的研究表明,将疫(yi)苗(miao)(miao)接种(zhong)列为儿童进(jin)入幼儿园和(he)学(xue)(xue)校(xiao)的条件可以(yi)(yi)帮助提(ti)高接种(zhong)率(见参考文献2)。根据一篇对集中在美国的相关(guan)研究的综述,要求学(xue)(xue)生在入托、入学(xue)(xue)和(he)上大学(xue)(xue)前提(ti)供疫(yi)苗(miao)(miao)接种(zhong)的相关(guan)文件,可以(yi)(yi)使(shi)麻疹、乙肝和(he)百(bai)日咳这类疾病(bing)的疫(yi)苗(miao)(miao)接种(zhong)率中位数提(ti)高18%。(参见go.nature.com/3tzrujo)。

  在(zai)批(pi)准豁免方面,行政程(cheng)序(xu)(如要求咨(zi)询医生(sheng))越复杂,越能(neng)减少(shao)拒绝为孩子接种(zhong)疫苗的(de)(de)家长人(ren)数。同时,这么做也(ye)能(neng)减少(shao)能(neng)通过疫苗预防的(de)(de)疾(ji)病(bing)的(de)(de)患病(bing)人(ren)数[2]。2012年的(de)(de)一项(xiang)研(yan)究表(biao)明,相对(dui)于(yu)那(nei)些豁免程(cheng)序(xu)较复杂的(de)(de)州,豁免程(cheng)序(xu)相对(dui)简单的(de)(de)州,其非(fei)医疗(liao)豁免比例要高(gao)出一倍以上[3]。

  基于以上证据,有些政府会选择废(fei)除非医疗(liao)豁(huo)(huo)免权。在(zai)(zai)过去四年(nian)内,缅因州、纽约(yue)州和(he)加利福尼(ni)亚州紧随西(xi)弗(fu)吉尼(ni)亚州和(he)密西(xi)西(xi)比州,取消了所有或(huo)部分疫苗的非医疗(liao)豁(huo)(huo)免权。在(zai)(zai)澳(ao)大利亚的一次媒体和(he)公众(zhong)运动之后,澳(ao)大利亚政府也(ye)在(zai)(zai)2016年(nian)出(chu)台法(fa)律,取消了父母的非医疗(liao)豁(huo)(huo)免权。

今年初,美国华盛顿州的父母游行抗议强制疫苗接种的规定。今年初,美国华盛顿州的父母游行抗议强制疫苗接种的规定。

  疫苗接种(zhong)率的(de)提高与(yu)经济处(chu)罚(fa)具有相关性(xing)。一(yi)(yi)种(zhong)处(chu)罚(fa)措施为(wei)取消家庭补(bu)助金(据我们计(ji)算,目前澳大利亚的(de)家庭补(bu)助金每(mei)年为(wei)2.6万(wan)澳元(yuan)(合人(ren)民币12.6万(wan)元(yuan)));另(ling)一(yi)(yi)种(zhong)处(chu)罚(fa)是对(dui)拒绝为(wei)孩子(zi)接种(zhong)疫苗的(de)父(fu)母处(chu)以罚(fa)款。一(yi)(yi)项针对(dui)欧(ou)洲强(qiang)制(zhi)接种(zhong)疫苗的(de)研(yan)究(jiu)显示(shi),罚(fa)款每(mei)增加(jia)500欧(ou)元(yuan)(合人(ren)民币3860元(yuan)),麻疹疫苗覆盖率增加(jia)0.8%,百日咳疫苗覆盖率则增加(jia)1.1%[4]。

  与其(qi)他(ta)大规模干预(yu)(yu)措施(学校疫(yi)苗接种(zhong)(zhong)行动或以手册、宣传栏、电视广告为形式的宣传活动)相比,强制疫(yi)苗接种(zhong)(zhong)(与入(ru)学或经济(ji)处(chu)罚挂(gua)钩)的效果非(fei)常好。2017年(nian)的一篇(pian)评述干预(yu)(yu)措施对增(zeng)加疫(yi)苗接种(zhong)(zhong)影响的综述文章指出,在高收(shou)入(ru)国(guo)家,直(zhi)接要求疫(yi)苗接种(zhong)(zhong)比尝(chang)试改变人(ren)们的想法更有可能(neng)提高疫(yi)苗接种(zhong)(zhong)率[5]。

  豁免与处罚

  如此(ci)看来,强制疫苗(miao)接(jie)种(zhong)似乎能(neng)提高大(da)部分疫苗(miao)的(de)接(jie)种(zhong)率。那么,严(yan)格的(de)处罚政(zheng)策是否比灵(ling)活的(de)政(zheng)策更(geng)有效呢?我们认为(wei)并不一定(ding)。事实上,从有限的(de)数(shu)据来看,走中间路线可能(neng)更(geng)有效。这(zhei)些数(shu)据主(zhu)要(yao)来自加利福(fu)尼亚州、华盛顿(dun)州(该州今(jin)年取消了基(ji)于个人信仰的(de)麻(ma)疹(zhen)、腮腺炎和风疹(zhen)(MMR)疫苗(miao)接(jie)种(zhong)豁(huo)免权)和澳大(da)利亚。

  2015年,加州(zhou)(zhou)成为美国第(di)(di)三个取消所有(you)(you)非医(yi)疗豁(huo)免(mian)(mian)权的州(zhou)(zhou),也(ye)是(shi)30多年来(lai)第(di)(di)一(yi)个取消此类豁(huo)免(mian)(mian)的州(zhou)(zhou)。这次法律修改(gai)紧(jin)接(jie)(jie)着2014年的一(yi)项行政倡议,该倡议要求(qiu)减少对(dui)涉(she)及“有(you)(you)条(tiao)件入(ru)(ru)学者(zhe)”入(ru)(ru)学申请程序(xu)的滥用,这些入(ru)(ru)学者(zhe)是(shi)指已经(jing)开始(shi)疫(yi)苗接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)计划,但尚未完成的儿(er)童(tong)[6]。(自(zi)1979年以来(lai),加州(zhou)(zhou)允许(xu)儿(er)童(tong)以有(you)(you)条(tiao)件入(ru)(ru)学者(zhe)的身份入(ru)(ru)学;但在2014年之前,只有(you)(you)一(yi)些学校(xiao)会对(dui)家长进(jin)(jin)行跟进(jin)(jin),有(you)(you)些孩子从未完成接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)所有(you)(you)疫(yi)苗[6]。)

  在加(jia)州(zhou),未按时(shi)完成疫苗接种的(de)(de)幼儿园儿童比例已经从2013年的(de)(de)9.8%下(xia)降到(dao)2017年的(de)(de)4.9%[7]。然而(er),这一(yi)变(bian)化似乎(hu)主要是因(yin)为政(zheng)(zheng)府取(qu)消(xiao)了有(you)条件入学(xue)者政(zheng)(zheng)策(ce)。在取(qu)消(xiao)了非医(yi)疗豁(huo)免(mian)权(quan)之后,许多强烈反对(dui)疫苗的(de)(de)家长转而(er)寻求医(yi)疗豁(huo)免(mian);有(you)些家长让(rang)孩子在家上(shang)学(xue),参加(jia)不需要课堂指(zhi)导的(de)(de)独立学(xue)习项目,或者寻找其(qi)他可(ke)趁(chen)之机[6]。

  在(zai)澳大利亚1999年修改了(le)政策(ce)(ce)之后,父母不(bu)得不(bu)给孩(hai)子接种疫(yi)苗来(lai)获(huo)得补助。此(ci)外,政策(ce)(ce)要求他们在(zai)咨询医(yi)疗诊(zhen)所后,才能获(huo)得非医(yi)疗豁免(mian)。调查(cha)显示,这些政策(ce)(ce)让疫(yi)苗接种覆盖率在(zai)三年内从(cong)约80%提高到90%以上[8]。

  随后,澳大(da)利(li)亚(ya)在2016年实施(shi)了“不接(jie)种,无福(fu)利(li)”的(de)(de)政策,取消了非医疗(liao)豁免,并更频(pin)繁(fan)地采取减少补(bu)贴(tie)的(de)(de)措(cuo)施(shi)。从(cong)那时(shi)(shi)起,澳大(da)利(li)亚(ya)5岁儿童的(de)(de)总体免疫接(jie)种率开(kai)始攀(pan)升(sheng),从(cong)2015年的(de)(de)92.6%上(shang)升(sheng)到2019年3月(yue)的(de)(de)94.8%(参见go.nature.com/2xmgtun)。接(jie)种率的(de)(de)小幅攀(pan)升(sheng)也可能(neng)源于(yu)同时(shi)(shi)开(kai)展的(de)(de)其(qi)他几项(xiang)鼓(gu)励接(jie)种措(cuo)施(shi),包括提醒(xing)父(fu)母为孩(hai)子接(jie)种的(de)(de)宣传,以(yi)及提高(gao)整体公(gong)众意识的(de)(de)运动。因此,“不接(jie)种,无福(fu)利(li)”政策本(ben)身的(de)(de)影响殊难判断。

  2017年(nian),笔者之(zhi)一(yi)(yi)(Julie Leask)参与的一(yi)(yi)项(xiang)调查(cha)采(cai)访了(le)31位(wei)拒绝为(wei)孩子接(jie)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)的澳大利亚父母[9]。在(zai)这(zhei)些(xie)人(ren)(ren)中(zhong),有(you)17位(wei)表示,如(ru)果政府采(cai)取更多(duo)的类似措(cuo)施,他们也(ye)会增(zeng)加抗议行动,因为(wei)他们认(ren)为(wei)这(zhei)是政府在(zai)强制他们的行动。有(you)意思的是,在(zai)一(yi)(yi)项(xiang)实(shi)验研(yan)究中(zhong)[10],如(ru)果在(zai)接(jie)种(zhong)(zhong)第(di)(di)一(yi)(yi)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)时(shi)(shi)被(bei)告(gao)知可以进(jin)行选(xuan)择,更多(duo)对疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)接(jie)种(zhong)(zhong)持(chi)消极态度的人(ren)(ren)会选(xuan)择接(jie)受假设的第(di)(di)二(er)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)。当(dang)这(zhei)些(xie)人(ren)(ren)被(bei)告(gao)知必须接(jie)种(zhong)(zhong)第(di)(di)一(yi)(yi)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)时(shi)(shi),选(xuan)择接(jie)种(zhong)(zhong)第(di)(di)二(er)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)(miao)的人(ren)(ren)数减少了(le)39%[10]。

  简而言之(zhi),各(ge)种(zhong)(zhong)研究表明(ming),强制接种(zhong)(zhong)疫苗(miao)最有效的(de)(de)做法(fa)可(ke)能(neng)是,允许(xu)非(fei)医(yi)疗豁免,同(tong)时增加(jia)取得非(fei)医(yi)疗豁免的(de)(de)难度(du)。完全取消家(jia)长的(de)(de)选(xuan)择权可(ke)能(neng)只会(hui)(hui)驱使家(jia)长寻找其他漏洞;更糟糕的(de)(de)是,这还会(hui)(hui)助长人们对接种(zhong)(zhong)疫苗(miao)的(de)(de)负(fu)面态度(du)。

  巧妙且合理

  如果(guo)某个(ge)地(di)区或(huo)(huo)社区的(de)疫(yi)苗接(jie)种率较(jiao)低,政(zheng)府的(de)第一(yi)步应(ying)该是找出(chu)原因(yin)。例如,WHO欧洲(zhou)区域办(ban)事处(chu)的(de)指南(nan)列出(chu)了针对特定(ding)社区的(de)措施,比如与社区负责人、卫(wei)生保健(jian)工作者和服务使(shi)用者合作,确定(ding)人们(men)前(qian)往当地(di)诊所是否(fou)存(cun)在困难,或(huo)(huo)者是否(fou)出(chu)于其他原因(yin)拒绝(jue)接(jie)受卫(wei)生保健(jian)服务[11]。(Julie Leask是该指南(nan)的(de)审(shen)稿(gao)人,我(wo)们(men)三名作者都获得了WHO的(de)经费。WHO作为一(yi)个(ge)联合国机构,与本文没有经济利益冲(chong)突。)

  强制接种(zhong)疫苗常常源(yuan)于这样一(yi)种(zhong)想(xiang)法,即政府官员和公众认为(wei)最大的问题(ti)出在(zai)(zai)父母(mu)对(dui)疫苗的抗拒。但(dan)是,贫(pin)困、社(she)会(hui)排(pai)斥和接种(zhong)难(nan)(nan)的问题(ti)也会(hui)影响接种(zhong)率,甚(shen)至在(zai)(zai)很多情况下超过(guo)来自(zi)父母(mu)的抗拒。在(zai)(zai)德国,接种(zhong)难(nan)(nan)或许(xu)解释了为(wei)什么移民父母(mu)的下一(yi)代接种(zhong)疫苗加强针(如(ru)破(po)伤(shang)风或人(ren)乳头瘤病(bing)毒)的概率比当地出生的儿童要低10%[12]。

  倘若(ruo)许多人难(nan)以或(huo)无法获得疫苗(miao)或(huo)初级(ji)(ji)保(bao)健(jian)服(fu)务,强(qiang)制接种就成了不合理或(huo)不公平的(de)规定[13]。因此,在考虑实行强(qiang)制接种前,各国(guo)政(zheng)府必须确保(bao)所有社会阶层都能通过简(jian)便且安全的(de)途径获得疫苗(miao)。这(zhei)意味着(zhe)让初级(ji)(ji)保(bao)健(jian)服(fu)务更加灵活、更受(shou)欢迎(ying)、更易获取,并保(bao)障疫苗(miao)的(de)稳定供应(ying)。

  综上所述,如果政(zheng)府依然认为有必要实行强制接种,可以(yi)(yi)遵循以(yi)(yi)下五(wu)个步(bu)骤(zhou):

  采用多种(zhong)干预(yu)措施。理想情况下,强制(zhi)接(jie)种(zhong)疫苗应(ying)该作为干预(yu)措施的一部分(fen)。其他措施应(ying)包括:使用更可靠的接(jie)种(zhong)记录,如接(jie)种(zhong)登记表;在接(jie)种(zhong)前(qian)以短信或电子邮件的方(fang)式提醒(xing)家长;监督初级保健诊所在保证疫苗接(jie)种(zhong)率方(fang)面(mian)的表现并给予反馈[5] (参见go.nature.com/3puzrga)。不论是(shi)否(fou)执行强制(zhi)接(jie)种(zhong),所有这些(xie)干预(yu)措施都应(ying)得到落实(见“最(zui)佳做法”)。

  确(que)保(bao)流程(cheng)的(de)(de)公平性。个人(ren)自主权(quan)的(de)(de)有限(xian)限(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)可(ke)能(neng)更(geng)适用于(yu)民主国(guo)家(jia)(jia)。民主国(guo)家(jia)(jia)的(de)(de)社会(hui)(hui)相比(bi)威权(quan)国(guo)家(jia)(jia)更(geng)能(neng)表达集体意(yi)志,而(er)威权(quan)国(guo)家(jia)(jia)可(ke)能(neng)会(hui)(hui)滥用这(zhei)(zhei)种限(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)。必须确(que)保(bao)制(zhi)(zhi)(zhi)定强(qiang)制(zhi)(zhi)(zhi)性要(yao)求的(de)(de)过程(cheng)本身就足够民主。审议时不(bu)妨听(ting)(ting)取(qu)知情公民认为哪(na)种政策(ce)响应是可(ke)以接受的(de)(de),以及为什么。这(zhei)(zhei)方(fang)面可(ke)以参考美国(guo)、澳大利亚和加拿大过去20年来实(shi)行的(de)(de)社区陪审团制(zhi)(zhi)(zhi)度,这(zhei)(zhei)种模式被用来审议其他医疗保(bao)健领域的(de)(de)政策(ce),比(bi)如癌症筛查。在(zai)这(zhei)(zhei)类听(ting)(ting)证(zheng)会(hui)(hui)上,公民组成(cheng)的(de)(de)陪审团会(hui)(hui)听(ting)(ting)取(qu)证(zheng)据,然后(hou)就这(zhei)(zhei)个问题(ti)展开辩论并做出裁决[14]。

  处罚措施(shi)得当(dang)。我们认为,监禁绝不(bu)是对强制(zhi)疫(yi)苗接种的(de)(de)合理处罚。对于(yu)本(ben)可通过疫(yi)苗预防的(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)患病(bing)(bing)风(feng)险非常高的(de)(de)儿(er)童(例(li)如(ru)(ru)母(mu)亲乙肝(gan)检测呈(cheng)阳(yang)性的(de)(de)新生儿(er))[15],临时隔离或(huo)采(cai)用(yong)儿(er)童保(bao)护法可能较为恰当(dang)。诸(zhu)如(ru)(ru)罚款、扣发福(fu)利(li)金(jin)或(huo)禁止(zhi)托儿(er)或(huo)入(ru)学等(deng)惩(cheng)罚措施(shi),在实(shi)施(shi)时也应格外谨慎和(he)注意(yi),确保(bao)这些措施(shi)不(bu)会加剧(ju)社会或(huo)健康的(de)(de)不(bu)平等(deng)。

  监督疫(yi)苗安全性、对不良作用进(jin)行补偿(chang)。在极少(shao)(shao)情况下,某些疫(yi)苗接种(zhong)会造成有害影(ying)响,受害人应当得(de)到充分补偿(chang)。(例如(ru),每(mei)注射10万剂(ji)MMR疫(yi)苗,会有2.6例罕见的出血(xue)障碍(ai)血(xue)小板减少(shao)(shao)性紫癜。[16])

  对不良作用的(de)(de)积极监督应(ying)与及时的(de)(de)赔偿(chang)方案相配(pei)合,让受害人的(de)(de)行政和法(fa)律负担降至(zhi)最低(di)[17]。在美(mei)国,接种疫(yi)苗后寻求赔偿(chang)的(de)(de)人只需证(zheng)明他(ta)们(或他(ta)们的(de)(de)孩(hai)子)出现了(le)与疫(yi)苗有关的(de)(de)不良反(fan)应(ying)。相比(bi)美(mei)国,澳大利亚则要求通过法(fa)院途径寻求赔偿(chang),这通常是一个耗时且昂(ang)贵的(de)(de)过程(cheng)。

  以(yi)上方案可以(yi)确(que)保财政上的(de)可持(chi)续(xu)性。美(mei)国(guo)的(de)疫(yi)苗制造商在对全美(mei)销售疫(yi)苗时(shi)需要缴纳部(bu)分(fen)税款以(yi)用于此(目(mu)前(qian)的(de)额度(du)是每支抗原(yuan)75美(mei)分(fen))。此外(wai)还(hai)有一些(xie)适(shi)合中低收入国(guo)家(jia)的(de)其他财政模(mo)式[18]。

  避免选择(ze)性强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)。政(zheng)(zheng)府(fu)不应(ying)只对特定(ding)疫(yi)苗(miao)(miao)做强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)要(yao)求。上世(shi)纪(ji)60年代,法国(guo)曾出现过(guo)一次政(zheng)(zheng)策变化(hua)。政(zheng)(zheng)策规定(ding),使用较久的(de)疫(yi)苗(miao)(miao),如天花、白喉、破伤风(feng)、结核病和脊髓灰质炎(yan)疫(yi)苗(miao)(miao),继续(xu)作为(wei)强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)性疫(yi)苗(miao)(miao);而麻疹(zhen)等疾病的(de)新疫(yi)苗(miao)(miao)却(que)只是“推(tui)荐接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)”[19]。此后多年,两(liang)类疫(yi)苗(miao)(miao)接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)率之间的(de)差异(yi)高达20%。仅(jin)作推(tui)荐的(de)疫(yi)苗(miao)(miao)被法国(guo)父(fu)母(mu)视(shi)为(wei)不必要(yao)的(de)疫(yi)苗(miao)(miao)。(2018年,法国(guo)将(jiang)这些推(tui)荐接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)的(de)疫(yi)苗(miao)(miao)改为(wei)强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao)[20]。)实验证(zheng)据表(biao)明,只强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)一类疫(yi)苗(miao)(miao)可能会减少(shao)其(qi)他疫(yi)苗(miao)(miao)的(de)接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)概(gai)率[10]。目(mu)前,德国(guo)政(zheng)(zheng)府(fu)正在(zai)考虑(lv)将(jiang)麻疹(zhen)疫(yi)苗(miao)(miao)列为(wei)仅(jin)有的(de)强(qiang)(qiang)制(zhi)(zhi)性接(jie)(jie)种(zhong)(zhong)疫(yi)苗(miao)(miao),我们(men)认为(wei)这一决定(ding)需要(yao)三思。

  总而言之,将疫苗接(jie)种(zhong)上升为(wei)(wei)法律要求,如果(guo)落实得(de)当,结合实际,可以成为(wei)(wei)一种(zhong)强大(da)且有效(xiao)的工具。不过,值(zhi)得(de)注(zhu)意的是(shi),证明(ming)强制接(jie)种(zhong)有效(xiao)性(xing)的证据主要来自高收入国家。

  过于严(yan)格(ge)的规(gui)定(ding)可能会让家长想方设法避免接(jie)种疫苗,而有选择的规(gui)定(ding)可能会影(ying)响全(quan)面的接(jie)种计划。最重(zhong)要(yao)的是,疫苗政(zheng)策与其他有效的公(gong)共政(zheng)策一样,必(bi)须以(yi)证据为基础,而不(bu)应由政(zheng)治因素和意识形态所(suo)决定(ding)。